La loi impose au praticien de tenir à jour et de conserver en lieu sûr un dossier médical pour chaque patient. Ce dernier peut demander que les documents qu’il fournit aux médecins soient insérés dans ce dossier ¹.

La composition du dossier médical n’est pas clairement fixée par le législateur. Les règles qui déterminent le fonctionnement des hôpitaux imposent l’ouverture d’un dossier médical pour chaque patient. Ce dossier doit comporter certains éléments. Il s’agit des informations liées à l’identité du patient, ses antécédents familiaux et personnels, les résultats des examens médicaux qu’il a passés, les avis des médecins consultés, le traitement mis en œuvre, les diagnostics provisoires et définitifs ainsi que les informations relatives à l’évolution de la maladie ². En dehors du cadre d’un hôpital, le législateur a créé le dossier médical général ou global (DMG). Le patient peut faire constituer ce dossier par le médecin généraliste de son choix. Ce dossier contient différentes données médicales telles que les données socio-administratives relatives au patient, ses antécédents, les rapports de médecins spécialistes et autres prestataires de soins, ainsi que les examens de laboratoire ³. La constitution d’un DMG permet un meilleur accompagnement individuel et une meilleure concertation entre les médecins. Le médecin généraliste-gestionnaire d’un DMG transmet, moyennant le consentement du patient, toutes les données nécessaires et utiles aux collègues médecins généralistes ou spécialistes qui traitent ce patient ⁴.

La composition du dossier médical a une influence sur le droit qu’a le patient de le consulter. Si le patient a le droit de consulter son dossier médical, ce droit n’est pas absolu. Ainsi, les annotations personnelles du médecin, ses impressions subjectives, ainsi que les données concernant des tiers, n’entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation ⁵. Sont considérées comme des annotations personnelles les notes que le médecin garde pour lui sans les communiquer à d’autres membres de l’équipe de soins. S’il le fait, ces annotations perdent leur caractère personnel et ne constituent plus une exception au droit de consultation du patient ⁶. La loi aménage tout de même une possibilité pour le patient de consulter ces annotations personnelles. En effet, le patient peut se faire assister par une personne de confiance ou exercer son droit de consultation par l’entremise de celle-ci. Si cette personne est un praticien professionnel, elle peut également consulter les annotations personnelles insérées dans le dossier médical ⁷.

Plus généralement, le patient peut demander à son médecin de consulter son dossier médical. Le praticien doit donner suite au plus tard dans les 15 jours de sa réception à la demande du patient ⁸. Outre la consultation de son dossier, le patient peut également en obtenir une copie. Le caractère personnel et confidentiel du dossier médical a poussé le législateur à permettre au médecin de s’opposer à la délivrance d’une copie. C’est le cas s’il dispose d’indications claires selon lesquelles le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers. La loi organise aussi la consultation du dossier médical après le décès du patient en imposant le respect de plusieurs conditions. Ainsi, seules quelques personnes proches du défunt peuvent consulter le dossier médical. Il s’agit de l’époux, du cohabitant légal, du partenaire et des parents jusqu’au deuxième degré inclus. Cette consultation doit nécessairement se faire par l’intermédiaire d’un médecin et pour autant que la demande soit suffisamment motivée et spécifiée et que le patient ne s’y soit pas opposé expressément de son vivant ⁹.

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1. Article 9, § 1^er de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

2. Article 2, § 1^er de l’Arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l'article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre.

3. Article 1^er, § 2 de l’Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général.

4. Article 4 de l’Arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général.

5. Article 9, § 2, alinéa 3 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

6. G. Genicot, Droit médical et biomédical, Bruxelles, Larcier, 2010, p. 255.

7. Article 9, § 2, alinéas 4 et 5 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

8. Article 9, § 2, alinéas 1^er et 2 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

9. Article 9, § 4 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.