Le cinquième principe reconnu par le législateur est le droit pour la personne qui a été affiliée pendant au moins deux années ininterrompues à une assurance maladie auprès d'un employeur (assurance maladie complémentaire professionnelle) et qui a perdu cette assurance de poursuivre à titre individuel cette couverture d'assurance maladie aux mêmes conditions que celles qui étaient applicables à son assurance professionnelle ¹⁸.

Ce principe ne concerne que les contrats d'assurance maladie liés à une activité professionnelle et vise à lutter contre la perte brutale de la couverture de l'assurance maladie.

Le législateur prévoit que le droit de poursuite individuel s'exerce sans que l'assuré ne doive subir un nouvel examen médical, ni remplir un nouveau questionnaire médical ¹⁹.

Par ailleurs, ce droit n'existe que si l'assuré a été affilié pendant deux ans et de manière interrompue à un ou plusieurs contrats d'assurance maladie liés à une activité professionnelle.

L'assuré doit soit avoir subi passivement la perte de l'assurance collective (licenciement, retraite, faillite,...) soit il doit être à l'initiative de la perte de l'assurance collective (démission, déménagement,...). Par contre, si l'assuré résilie son affiliation au contrat d'assurance collectif à des fins personnelles alors qu'il travaille toujours pour l'employeur, il ne pourra pas bénéficier de ce droit de poursuite ²⁰. La perte du bénéfice de l'assurance lié à l'activité professionnelle ne peut pas non plus résulter d'une omission ou d'une inexactitude intentionnelle, d'une suspension de la garantie ou d'une inexistence du risque.

Si la loi instaure ce droit de poursuite, elle n'impose pas que la garantie poursuivie individuellement soit exactement identique à celle en vigueur sous l'ancien contrat collectif. Elle impose, par contre, que le contrat poursuivi individuellement offre des garanties similaires à celles offertes antérieurement par le contrat collectif. L'article 210 de la loi relative aux assurances énonce pour chaque catégorie d'assurance maladie complémentaire les critères qui présument la similarité entre les couvertures.

L'article 211 de la loi relative aux assurances prévoit les différents critères à prendre en compte pour fixer le montant de la prime de la garantie poursuivie individuellement. L'assureur tiendra notamment compte de l'âge de l'assuré au moment où il exerce son droit de poursuite avec pour conséquence que la prime sera plus élevée que celle que l'assuré payait sous l'empire du contrat collectif.

Pour éviter cette augmentation de primes, l'article 209 de la loi relative aux assurances prévoit un mécanisme d'anticipation qui va permettre à l'assuré principal de préfinancer son contrat individuel en payant petit à petit une surprime pour le jour où arrivera la continuité. Grâce à ce mécanisme, l'âge pris en considération au moment de la poursuite sera l'âge de l'assuré au moment où il a commencé à payer ses surprimes et non pas l'âge qu'il aura au jour de la continuité ²¹.

Afin de rendre effectif ce mécanisme de préfinancement, la loi impose à l'assureur et au preneur d'assurance d'informer l'assuré principal de l'existence de celui-ci sous peine de sanctions ²².

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18. Article 208 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances (ancien article 138 bis-8 de la loi du 25 juin 1992).

19. J.  Andre-Dumont, « Le devoir spécifique d'information dans le cadre des contrats d'assurance maladie », Bull. ass,. 2010/16, p. 203.

20. D. De Laminne De Bex, « L'assurance maladie », in Traité pratique de l'assurance, Kluwer, Waterloo, 2009, p. 54.

21. J.  Andre-Dumont, « Le devoir spécifique d'information dans le cadre des contrats d'assurance maladie », Bull. ass,. 2010/16, p. 206.

22. Article 209 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances (ancien article 138 bis-9 de la loi du 25 juin 1992).