" La commission établit un document d'enregistrement qui doit être complété par le médecin chaque fois qu'il pratique une euthanasie.
  Ce document est composé de deux volets. Le premier volet doit être scellé par le médecin. Il contient les données suivantes :
  1° les nom, prénoms et domicile du patient;
  2° les nom, prénoms, numéro d'enregistrement à l'INAMI et domicile du médecin traitant;
  3° les nom, prénoms, numéro d'enregistrement à l'INAMI et domicile du (des) médecin(s) qui a (ont) été consulté(s) concernant la demande d'euthanasie;
  4° les nom, prénoms, domicile et qualité de toutes les personnes consultées par le médecin traitant, ainsi que les dates de ces consultations;
  5° s'il existait une déclaration anticipée et qu'elle désignait une ou plusieurs personnes de confiance, les nom et prénoms de la (des) personne(s) de confiance qui est (sont) intervenue(s).
  Ce premier volet est confidentiel. Il est transmis par le médecin à la commission. Il ne peut être consulté qu'après une décision de la commission, et ne peut en aucun cas servir de base à la mission d'évaluation de la commission.
  Le deuxième volet est également confidentiel et contient les données suivantes :
  1° le sexe et les date et lieu de naissance du patient et, en ce qui concerne le patient mineur, s'il était émancipé;
  2° la date, le lieu et l'heure du décès;
  3° la mention de l'affection accidentelle ou pathologique grave et incurable dont souffrait le patient;
  4° la nature de la souffrance qui était constante et insupportable;
  5° les raisons pour lesquelles cette souffrance a été qualifiée d'inapaisable;
  6° les éléments qui ont permis de s'assurer que la demande a été formulée de manière volontaire, réfléchie et répétée et sans pression extérieure;
  7° si l'on pouvait estimer que le décès aurait lieu à brève échéance;
  8° s'il existe une déclaration de volonté;
  9° la procédure suivie par le médecin;
  10° la qualification du ou des médecins consultés, l'avis et les dates de ces consultations;
  11° la qualité des personnes consultées par le médecin, et les dates de ces consultations;
  12° la manière dont l'euthanasie a été effectuée et les moyens utilisés."

Publié sur le site Actualités de droit belge le 20 février 2015.

Pour des éventuelles modifications voyez: http://www.ejustice.just.fgov.be